2023年北京普惠健康保参保问题答疑

　　1、“北京普惠健康保”是一款什么样的产品？

　　“北京普惠健康保”是本市唯一的城市定制型商业补充医疗保险，保障紧密衔接本市基本医疗保险，旨在减轻人民群众高额医疗费用负担，满足人民群众多层次多样化的医疗保障需求。由中国人民保险、中国人寿、泰康保险、中国太平洋保险、中国平安、北京人寿六家保险公司共同承保，由市医保局、市金融监管局共同指导，北京银保监局监督。政府加强指导和监管，建立政府监管机制，确保产品应赔尽赔，保障参保人权益，促进产品可持续发展。

　　2、哪些人可以参保2023年度“北京普惠健康保”？

　　一是与本市基本医保紧密衔接的参保人群：本市基本医疗保险在保状态的参保人员（城镇职工基本医保、城乡居民基本医保）;

　　二是今年扩展的参保人群：拥有北京户籍或持有北京市居住证且已参加异地基本医保的北京市新市民。

　　3、可以使用医保个账余额支付“北京普惠健康保”的保费吗？

　　可以！

　　11月起，北京职工医保参保人可使用医保个账余额为本人投保;12月起，在医保个账完成共济对象备案（可在医保公共服务平台或各区医保经办机构办理）后，可使用医保个账余额为可以享受北京市基本医保待遇的配偶、父母及子女参保缴费，一人可为全家参保缴费。

　　4、去年是以健康人群身份投保“北京普惠健康保”，在保障期间确诊了特定既往症，今年续保还能享受健康人群的保障待遇吗？

　　首年以健康人群身份投保，即使在保险期间内罹患特定既往症，2023年续保后仍可按健康人群待遇标准获得赔付;今年特定既往症标准也有调整，糖尿病人群没有并发症的不再认定为特定既往症，可按健康人群比例给付。

　　健康人群/特定既往症赔付标准大家可以通过“北京普惠健康保”微信公众号了解详情。

　　5、去年买的“北京普惠健康保”保障还没有到期，今年还要不要参保？

　　要参保！

　　去年参保“北京普惠健康保”的朋友，保障将于2022年12月31日到期，参保2023年度“北京普惠健康保”将享有2023年1月1日至2023年12月31日期间的保障，实现保障的无缝衔接，错过此次集中参保时间将无法补缴。

　　6、个人如何参保“北京普惠健康保”？

　　北京市民可以关注官方指定投保平台“北京普惠健康保”微信公众号，在公众号首页，点击底部菜单栏【参保入口】，根据提示填写相关信息，即可线上快捷参保。

　　也可在支付宝搜索“北京普惠健康保”线上投保，亦可通过6家保险公司的专业工作人员咨询投保。

　　7、“北京普惠健康保”的参保日期和保障日期？

　　参保日期：2022.11.1-2022.12.31

　　保障期限：2023.01.01-2023.12.31

　　8、“北京普惠健康保”保障内容有哪些？

　　一是医保内自付责任（基本医疗保险目录内门诊和住院自付的医疗费用）：①保额为100万/年。②免赔额与承保期间当年的北京市基本医疗大病保险起付标准金额一致。③基本医保、大病保险起付标准以上个人自付医疗费用，给付比例为健康人群80%，特定既往症人群40%。

　　二是医保外住院自费责任：①保额为100万/年。②免赔额为1.5万元（特定既往症人群免赔额2万元）。③给付比例为健康人群70%，特定既往症人群35%。单一药品每年报销上限为30万元;单一植体或耗材，每年报销上限为10万元。

　　三是特药责任（国内特药在医保定点医疗机构门诊或药店购买的特定药品;国外特药在海南博鳌乐城指定医疗机构就诊并开具的特定药品）：①国内特药保额为50万元/年，国外特药保额为50万元/年，合计保额100万元/年。②免赔额为0元。③给付比例为健康人群60%，特定既往症人群30%。

　　注：北京市医疗保障局等相关政府部门管理特定人群、拥有北京户籍或持有北京市居住证且已参加异地基本医保的北京市新市民也可投保。“北京普惠健康保”的医保内责任只保障住院，其他保障待遇一样。

　　9、什么是免赔额？免赔额怎么用？

　　免赔额是在保险期间内发生的、虽然属于保险责任范围内，但依照保险合同约定仍由被保险人自行承担的医疗费用，只有可赔付金额超过了免赔额，保险公司才会赔付。

　　此产品免赔额不是单次免赔额，而是年免赔额，只要1年累计超过免赔额的部分，在符合赔付条件的情况下，皆可按合同约定的比例给付。

　　10、特定既往症包括哪些疾病？

　　被保险人在本保单生效日前，已患如下5类疾病的，保险人保留核查权利，特定既往症的认定最终以保险人核查结果为准。特定既往症包含：

　　（1）恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤、原位癌）

　　（2）肝肾疾病：①肾功能不全：慢性肾功能不全、慢性肾功能衰竭。②肝功能不全：慢性肝功能不全、肝硬化、慢性肝功能衰竭。

　　（3）心脑血管及糖脂代谢疾病：①心脏类疾病：冠心病、心肌梗死、心脏破裂、心脏卒中、慢性心功能不全、慢性心衰竭。②脑血管疾病：脑栓塞、脑梗塞、脑出血、脑卒中。③高血压：高血压III级。④糖尿病：糖尿病伴并发症。

　　（4）肺部疾病：①慢性阻塞性肺病 ②慢性呼吸衰竭。

　　（5）其他类疾病：①系统性红斑狼疮;②再生障碍性贫血;③溃疡性结肠炎。

　　11、“北京普惠健康保”认可的医院范围是什么？

　　①医保内自付责任医院范围为中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）的医保定点医疗机构普通部。

　　②医保外自费责任医院范围为中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）基本医疗保险定点二级（含）及以上医院普通住院部。

　　③国内特药医院范围为中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）的医保定点医疗机构及药店;海外特药医院范围为指定医疗机构：慈铭博鳌国际医院、博鳌超级医院、博鳌国际医院、博鳌恒大国际医院、海南省人民医院乐城院区、海南博鳌和睦家医疗中心、上海交通大学医学院附属瑞金医院海南医院（博鳌研究型医院）、博鳌未来医院。

　　12、购买完成后怎么查询订单（保单）？

　　关注“北京普惠健康保”微信公众号，在公众号首页，点击底部菜单栏【服务中心→保单查询】即可查询保单信息。

　　13、“北京普惠健康保”相关问题去哪咨询？

　　可以通过【北京普惠健康保】投保页面左下角联系在线客服，或者联系人工客服4000761788，在线客服与人工客服工作时间：周一到周日8:00-21:00。